Control de la Infección en el Acto Quirúrgico


Toda intervención quirúrgica exige una minuciosa disposición. En primer lugar, debe realizarse la preparación del paciente, que incluye el conocimiento de todos los factores locales y generales que pudieran tener alguna influencia sobre el acto quirúrgico. El segundo aspecto a considerar es el acto quirúrgico en sí, que engloba los medios físicos y la organización del entorno necesarios para hacer de la intervención un éxito.
Hoy nos centraremos en el control de la infección y desinfección durante el acto quirúrgico y posterior a este, así como las técnicas de esterilización necesarias y sus métodos.

Empezaremos definiendo algunos conceptos básicos que encontraremos dentro del CONTROL DE LA INFECCIÓN:
  • Antiséptico: sustancia química de aplicación tópica sobre los tejidos vivos que destruye o inhibe el crecimiento y la reproducción de los microorganismos, sin afectar de forma sensible los tejidos sobre los que se aplica.
  • Asepsia/antisepsia: ausencia de infección o de materiales infecciosos.
  • Contaminación cruzada: transmisión de un patógeno de una persona a otra o de una superficie inanimada a una persona.
  • Desinfectante: sustancia química que destruye los microorganismos y que se aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma apreciable.
  • Esterilización: proceso que resulta en la destrucción total de todos los microorganismos. Es un estado absoluto en el que no existen grados intermedios.


Técnicas de desinfección
Los agentes químicos desinfectantes se han clasificado en tres niveles de actividad biocida (bajo, medio, alto) basándose en la capacidad de inactivar bacterias vegetativas, bacilo tuberculoso, esporas bacterianas y virus. Los agentes desinfectantes son indiscriminadamente tóxicos.

Mecanismo de acción:
  1. Acción sobre la membrana celular, particularmente sobre los componentes lipídicos, causando su desestructuración y una ruptura de la membrana. Éste es el caso de los disolventes orgánicos tipo etilo o alcohol propílico o de los agentes emulsificantes como los detergentes catiónicos y los sulfactantes fenólicos.
  2. Alteración fisioquímica de proteínas y del ADN. Habrá una ruptura de los puentes de hidrógeno y de los puentes disolfuro causando la desnaturalización, coagulación o precipitación. Éste es el mecanismo de acción de los fenoles y de los metales pesados tipo mercurio o nitratos de plata.
  3. Oxidación de componentes celulares. Éste es el caso del cloro mediante reacción Cl2+H2O = HOCl+H++Cl-, siendo HOCl un potente oxidante.
  4. Mixta.

La acción de los agentes desinfectantes dependerá de una serie de factores como son:
  • Tipo de bacteria.
  • Cantidad de bacterias presentes.
  • Edad de las bacterias.
  • pH.
  • Temperatura.
  • Tiempo de exposición al desinfectante.
  • Concentración del desinfectante.

Características:
  • Glutaraldehído: actividad y espectro, bactericida de acción rápida y potencia alta sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, microbacterias, virus, algunos hongos y esporas. Tiempo de acción 45 min.
  • Clorhexidina: actividad y espectro, bactericida de potencia intermedia sobre formas vegetativas de bacterias grampositivas y gramnegativas. Indicado para la desinfección de piel en solución alcohólica 0,5% y desinfección de mucosas en solución al 20%.
  • Povidona yodada: actividad y espectro, bactericida de alta actividad frente bacterias grampositivas y gramnegativas, virus y hongos. Moderadamente activo frente a microbacterias y esporas. Indicado para el lavado de manos en solución jabonosa al 7,5% y para la desinfección preoperatoria de la piel en solución alcohólica al 10%.


Técnicas de esterilización
La esterilización tiene como resultado la destrucción de todas las formas de vida microbiana. Existen varios métodos de eficacia probada, aunque el de mayor utilidad es el autoclave.

Métodos de esterilización:
-Calor húmedo:
  • Autoclave: el calor húmedo es más eficaz que el seco para la esterilización, dado que son necesarias temperaturas más bajas y menos tiempo. El autoclave es una cámara metálica que permite la acción del vapor a presión. El agua a presión atmosférica normal no se puede calentar a más de 100ºC. cuando se calienta en condiciones de mayor presión su temperatura se puede elevar más allá del punto de ebullición, lo que permite el proceso de esterilización. Al utilizar el autoclave hay que tener en cuenta que la temperatura alcanzada dependerá de la presión dentro de éste. Así, la esterilización se obtendrá bajo presiones de 1,06 atm a 121 ó 134ºC durante 7 min. Los tejidos y gomas no son quemados, sin embargo, provoca corrosión de los elementos metálicos que pueden evitarse añadiendo una solución de ciclohexilamina al 0,1%, que al evaporarse forma una capa protectora sobre los instrumentos durante su enfriamiento. El material envasado permanece estéril de 1 a 2 meses en función del tipo de funda.
  • Ebullición (100ºC a nivel del mar): algunas esporas pueden sobrevivir más de 90 min la temperatura de ebullición. Los virus de la hepatitis pueden sobrevivir si el tiempo de ebullición no sobrepasa los 10 min. En consecuencia, la ebullición no es un sistema recomendable de esterilización. Solamente se puede utilizar con cierta garantía en los casos en los que se pueda descartar la presencia de esporas y de los virus de la hepatitis. A veces se emplean juntamente con el agua soluciones al 2% de carbonato de sodio para elevar el punto de ebullición.

-Calor seco:
Método de esterilización menos recomendable. No produce oxidación del instrumental, aunque tiene el inconveniente de que a causa de las altas temperaturas necesarias y del largo tiempo de exposición, el material introducido se deteriora fácilmente.
  • Incineración: se usa para vendajes, papel, etc.
  • Horno Pasteur o Poupinel: se usa únicamente para objetos sin agua o que pueden dañarse con vapor. En general se utiliza para instrumentos de cristal. Para destruir todas las esporas se necesita una temperatura de 165ºC durante al menos 2h.

-Vapores esporicidas:
  • Formaldehído (método de Harvey): el esterilizador de vapor químico es semejante a un autoclave. Utiliza una mezcla de formaldehído, alcohol y cetona que se calientan con agua a 131ºC durante 20min. Un inconveniente de este método es la producción de humos químicos. Su eficacia es discutible para las formas esporuladas.
  • Óxido de etileno: es un agente alquilante que se utiliza en autoclaves a una concentración de 500mg/l de aire, temperatura 55ºC y humedad relativa de 40%, diluido (1:10) con CO2 u otro gas. Así se reduce su toxicidad e inflamabilidad. Es un método adecuado pero caro. En general se utiliza para esterilizar objetos que no pueden ser sometidos a temperaturas muy elevadas. Un inconveniente importante es su largo ciclo de esterilización (3-12h), además del tiempo adicional para airear objetos (es un gas inflamable y determinados instrumentos lo absorben, por lo que necesitan un aireado posterior después del ciclo). El material necesita una exposición mínima a este gas de 2-4h.
  • Betapropiolactona: a temperatura ambiente se encuentra en forma líquida. Forma un vapor esporicida a concentraciones aproximadas de 1,5mg/l de aire, humedad relativa del 80% y temperatura de 25ºC. Puede ser útil para descontaminar de virus de la hepatitis productos contaminados con sangre. No obstante, hay que recordar que es un potente carcinógeno.
  • Irradiación: es de gran eficacia y alto poder de penetración aunque su elevado coste y delicadas medidas de seguridad la hacen sólo apta en la esterilización a nivel industrial (suministros médicos). Las fuentes de radiación ionizante se obtienen a partir de aceleradores de electrones o radioisótopos (Cobalto 60 y Cesio 137) mediante radiación gamma. Las radiaciones ultravioletas son sólo germicidas, de menos penetración.


Monitorización de la esterilización
La esterilización requiere unos indicadores que comprueben que en el interior del recipiente se han dado las condiciones deseadas de temperatura y tiempo. Los indicadores más usados son:
  • Indicadores químicos: sufren cambios de color en los materiales que han sufrido esterilización. Los indicadores externos incluyen etiquetas sobre bolsas de autoclave y cintas termosensibles especiales para sellar las bolsas. Los indicadores internos se colocan dentro de los envoltorios del instrumental. En cualquier caso, indican que se han alcanzado las condiciones de esterilización pero no que la esterilización haya sido un éxito.
  • Pruebas de esporas biológicas: se utilizan tiras de esporas bacterianas que se introducen en el medio de esterilización. Después del proceso las esporas se introducen en un método de crecimiento estéril y se incuban durante 7 días. Si crecen esporas es indicativo de que la esterilización ha fracasado. Cada medio de esterilización utiliza diferentes agentes, así el autoclave se recurre a Bacillus stearotermophilus, mientras que con el óxido de etileno se utiliza Bacillus subtilis.


*Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología. 
Guillermo Raspall. Febrero 2006