viernes, 16 de septiembre de 2016

Protocolo CAMBRA: Factores protectores para la caries inicial


Los factores protectores de caries son medidas que se utilizan para prevenir o contrarrestar los cambios patológicos producidos por los factores de riesgo de caries. A mayor severidad de factores de riesgo de caries debe existir una mayor intensidad en la aplicación de factores protectores. Estos factores protectores incluyen una variedad de productos e intervenciones que promueven la remineralización y mantienen el equilibrio de la salud oral del paciente. También son considerados como factores protectores el vivir en una comunidad que proporcione agua fluorada, el uso regular de pastas fluoradas, el uso de enjuagues con flúor, aplicaciones tópicas de flúor y xilitol, el uso de clorhexidina y el uso de agentes calcio-fosfato.

Estos factores son:
-Saliva y selladores
-Agentes antisépticos
-Fluoruros y otros productos que favorezcan la remineralización.
-Hábitos y estilos de vida saludables.

Una vez que el clínico ha detectado el riesgo de caries del paciente (bajo, moderado, alto o extremo) se debe aplicar un plan preventivo o de tratamiento. Estos protocolos clínicos han sido basados en estudios y permiten establecer un plan de tratamiento individualizado para el paciente.

Saliva y Selladores
En el examen inicial del paciente se debe realizar una evaluación de la cantidad y la calidad de la saliva. Este examen se realizará periódicamente para evaluar cambios. Durante el examen clínico también se deben evaluar el flujo salival y la viscosidad de la saliva. La saliva se compone en un 99% de agua y su aspecto debe ser acuoso, no debe ser espesa o espumosa. Además se puede evaluar el nivel de pH. Así, una saliva saludable no debe tener un pH inferior a 6.6.


Los selladores de fosas y fisuras son una de las herramientas más efectivas para prevenir las caries en fosas y fisuras de los dientes. Son eficaces mientras se mantengan intactos, por lo que es importante que el clínico evalúe frecuentemente su retención y proceda a su reposición o reparación en caso de que sea necesario. Según diversos estudios el material de elección para los selladores es la resina compuesta, por presentar una mayor retención a largo plazo. Sin embargo, los selladores a base de ionómero de vidrio se pueden utilizar como material transicional en dientes que no hayan completado su erupción. La guía de práctica clínica CAMBRA recomienda que la colocación de selladores se realice en función del riesgo de caries del paciente. Para los pacientes con riesgo de caries moderado y extremo se recomienda el uso de selladores.

Agentes Antisépticos
Los agentes antisépticos destruyen o suprimen el crecimiento y la multiplicación de los microorganismos. La guía de práctica clínica CAMBRA recomienda el uso de antisépticos para pacientes mayores de 6 años clasificados con riesgo de caries alto o extremo. Los antisépticos requieren aplicaciones repetidas a distintos intervalos dependiendo del agente.


Los colutorios de digluconato de clorhexidina han sido estudiados ampliamente y aprobados para el tratamiento de la gingivitis. Han demostrado su efectividad reduciendo los niveles de esteptococos mutans (pero no de lactobacilos) cuando se usan por un periodo de 30 segundos cada día, durante una semana -por ejemplo la primera- al mes. El uso prolongado de enjuagues de clorhexidina no está exento de controversia ya que puede producir discoloraciones de los dientes, restauraciones o lengua, además de producir disgeusia. Estos efectos indeseables se pueden evitar usando barnices de clorhexidina. Los barnices muestran una mayor eficacia en la reducción de los niveles de estreptococos mutans además de permitir una aplicación más espaciada en el tiempo, cada tres o cuatro meses.

El xilitol ha sido bien estudiado y se reconoce que disminuye los niveles de estreptococos mutans cuando se consume frecuentemente. Para un efecto sobre le biofilm se recomienda una dosis de 5 o 6 gr al día dividida en 3-4 dosis, con una exposición de 5 a 10 minutos. Se ha demostrado en cuidadores de niños pequeños que el consumo de xilitol disminuye y ralentiza la transmisión de estreptococos mutans a los niños.

Fluoruros
El uso de la pasta dental con flúor sigue siendo una de las formas con mejor coste-beneficio para el control de la caries dental. Una revisión de la Cochrane Library concluye que para que exista un efecto preventivo contra la caries la concentración de ión flúor en la pasta dental debe ser al menos de 1000ppm. Para niños menores de 6 años con un riesgo de caries elevado o extremo, el riesgo-beneficio de usar concentraciones superiores a 1000ppm debe ser evaluado, ya que existe riesgo de fluorosis. Las pastas de dientes con concentraciones de 5000ppm de ión flúor se recomiendan en adultos de riesgo alto y extremo de caries.


Existen otras modalidades de aplicación tópica de flúor como pueden ser los colutorios o los barnices de flúor. Tradicionalmente se aconsejaba un enjuague con NaF 0.05% diariamente. El principal problema de los colutorios es que dependen de la colaboración del paciente. Para mejorar este aspecto se pueden aplicar geles o barnices de flúor. Algunos estudios demuestran que los barnices de flúor son más efectivos que los geles para prevenir la caries dental. Los barnices de flúor tienen la capacidad de permanecer en contacto con la superficie del diente durante horas por lo que mejoran la capacidad de remineralización de las lesiones incipientes. El protocolo clínico CAMBRA aconseja una frecuencia de aplicación variable en función del riesgo de caries del paciente.

Hábitos y Estilos de Vida
Está demostrado que en dietas con ausencia total de carbohidratos fermentables no se desarrolla caries dental. Reducir la cantidad y la frecuencia del consumo de azúcar, incluida el "azúcar oculta" en muchos alimentos procesados, continúa siendo de vital importancia en pacientes con un alto riesgo de desarrollar caries.


Consumir alimentos que no promuevan la formación o progresión de la lesión es recomendable para todos los pacientes, especialmente los de mayor riesgo de caries. Algunos alimentos, como el queso curado cuando se ingiere previamente a alimentos azucarados, constituyen un factor protector contra el ataque ácido. Alimentos como los frutos secos también favorecen una elevación del pH salival.

Algunos productos dentales pueden ayudar a la neutralización de los ácidos bacterianos y a promover un medio ambiente oral no ácido. Los productos con concentración de calcio-fosfato favorecen un aumento del pH oral, además de facilitar calcio y fosfato para la remineralización del esmalte. La terapia con calcio-fosfato fortalece otras terapias paralelas como el uso del flúor. La guía de práctica clínica CAMBRA recomienda alternar la utilización de pasta de dientes calcio-fosfato con pasta de dientes con flúor en pacientes no colaboradores y con riesgo de caries de moderado a extremo.

Para los pacientes con dificultades para adquirir una correcta técnica de cepillado, así como los pacientes de alto y extremo riesgo de caries, puede estar recomendado el uso de un cepillo eléctrico. Según una revisión Cochrane los cepillos eléctricos proporcionan una mejor protección contra la gingivitis a corto y largo plazo y mayor eliminación de la placa a corto plazo. Además se concluyó que no existía un mayor riesgo de daño a las encías.

La colaboración del paciente, aplicando las medidas prescritas por el profesional dental, es fundamental para el éxito de las medidas protectoras contra la caries. Para ello es crucial la habilidad del profesional para motivar al paciente y conseguir cambios en sus hábitos. En ese sentido, la entrevista motivacional ha demostrado ser una herramienta más efectiva que los simples consejos impuestos por el clínico. La entrevista motivacional se enfoca en lo que el paciente siente, en lo que quiere y sus motivaciones. El clínico ofrece una ayuda guiada, en la que es muy importante su capacidad de escucha.