domingo, 24 de abril de 2016

Protocolo CAMBRA: Manejo de la caries inicial por evaluación del riesgo.


La caries dental es la enfermedad oral más común a pesar de los avances en odontología, y continúa siendo un problema de salud mundial. El manejo de esta enfermedad continúa siendo un problema y requiere que los profesionales dentales conozcan que, simplemente eliminando la caries y restaurando las lesiones, no van a cambiar el biofilm patológico que la produce.

Históricamente, la odontología ha tratado la caries dental con un enfoque quirúrgico-restaurativo que debía realizarse de por vida, resultando en un aumento del tamaño de las restauraciones y procedimientos más invasivos. Se estima que el 70% de todos los tratamiento restauradores se realizan en dientes previamente restaurados, con caries recidivantes, como causa principal. Esto demuestra que aunque las lesiones de caries sean reparadas, la enfermedad no se trata totalmente porque los factores de riesgo no han sido resueltos.

La evidencia actual determina que la clave para el tratamiento de la caries dental reside en la modificación del biofilm, transformando los factores ambientales orales en favor de la salud. Esto se puede conseguir a través de un abordaje que disminuya los factores de riesgo e incremente los factores protectores contra la misma. Esta filosofía es la que constituye la base del protocolo CAMBRA la cual fue introducida hace más de una década por el grupo de investigadores, educadores y odontólogos Western CAMBRA Coalition (EEUU).


Principios CAMBRA
El manejo de caries por evaluación del riesgo es un protocolo basado en la evidencia para prevenir o tratar las causas de la caries en su fase inicial en vez de esperar a un daño irreversible en los dientes. Esta filosofía requiere un conocimiento de que la caries dental es biofilm bacteriano infeccioso que se expresa en un ambiente oral patológico.
La evidencia sugiere que la enfermedad es la consecuencia de un desequilibrio en el balance de la microflora normal, producido por un cambio en los factores ambientales locales (como el pH), en favor de un crecimiento de los patógenos cariogénicos.

Aunque las bacterias ácido-genéticas presentes en el biofilm son consideradas como agentes etiológicos, la caries dental es una enfermedad multifactorial también influenciada por el estilo de vida y los factores del huésped. En una descripción simple, la caries dental es el resultado de la metabolización de los carbohidratos fermentables por parte de las bacterias acidogénicas. Los productos de esta tasa de metabolización son ácidos capaces capaces de disolver la hidroxiapatita de la superficie del diente, produciendo la caries.
El proceso de caries es dependiente de la interacción de factores protectores y patológicos de la saliva y el biofilm, además del balance entre bacterias cariogénicas y no cariogénicas que se encuentran en el medio oral.


Evaluación del riesgo de caries
La característica fundamental de la filosofía CAMBRA es la evaluación de los indicadores de enfermedad, factores de riesgo y factores de protección individuales del paciente, para determinar la actual y futura enfermedad de caries. La evaluación del riesgo de caries es un componente principal del manejo de la caries y debe ser incluido como parte del examen dental. Es esencial en la toma de decisiones para guiar al clínico en el diagnóstico, pronóstico, recomendaciones de tratamiento para el paciente.

Usar la evaluación del riesgo tiene un mejor radio coste-efectividad y mayor éxito que las estrategias tradicionales que aplican el mismo tratamiento para todos los pacientes independientemente de su riesgo de caries. Hay diversos formularios que permiten establecer un riesgo de caries individualizado para cada paciente, que permite establecer un riesgo de caries bajo, moderado, alto o extremo, para pacientes de 0-5 años y para pacientes de 6 años en adelante. En estos formularios se ponderas los indicadores de enfermedad, factores de riesgo, factores protectores, evaluando el equilibrio o desequilibrio existente para cada paciente. Se recomienda una reevaluación del riesgo de caries en un intervalo de 3-12 meses en función del riesgo de caries individual de cada paciente.


Concepto de equilibrio de caries
El modelo de concepto de equilibrio de caries fue creado para representar la naturaleza multifactorial de la enfermedad de caries y enfatizar el equilibrio entre factores patológicos y factores protectores en el proceso de caries. Si los factores patológicos superan a los factores protectores, la enfermedad de caries progresa. 

Se trata de un equilibrio dinámico y delicado que se ve modificado a lo largo del día. La progresión o la regresión de la caries están determinadas por el equilibrio o desequilibrio entre indicadores de enfermedad y factores de riesgo por un lado y factores protectores por otro.


Indicadores de enfermedad
Los indicadores de enfermedad de caries se describen como signos físicos de la presencia de caries actual o pasada. Estos indicadores no explican lo que inicialmente causó la enfermedad o cómo tratar la enfermedad en el presente, pero son unos potentes predictores de que el desarrollo de la caries dental continuará en el futuro a no ser que se establezca un tratamiento. Los indicadores de enfermedad son:

  • Descalcificaciones y manchas blancas en la superficie del esmalte.
  • Restauraciones realizadas en los últimos tres años como consecuencia de las caries.
  • Lesiones proximales del esmalte visibles en radiografías.
  • Lesiones cariosas cavitadas que muestran penetración radiográfica en la dentina.

Examen del paciente
Estos hallazgos se obtienen de la anamnesis y el examen clínico del paciente. La filosofía CAMBRA realiza una detección de la caries en sus fases tempranas para que el proceso pueda ser revertido o detenido antes de que se produzca una cavitación y sea necesaria una restauración.

Por tanto, es prioridad la precisión en la detección y el diagnóstico de las lesiones cariosas no cavitadas. El método utilizado más comunmente es la exploración táctil-visual. Éste tipo de examen no está exento de limitaciones, como demuestran algunos estudios, lo que podría llevar una alta tasa de sobretratamiento quirúrgico de la caries. Adicionalmente, la técnica de usar un explorador dental afilado apretado contra los surcos del esmalte es controvertida, ya que la posibilidad de crear una lesión iatrogénica cavitada en el esmalte es alta.

Se ha sugerido que el método más apropiado de usar el explorador dental es pasarlo suavemente por la superficie del diente para la placa de dicha superficie. Las radiografías proximales o de aleta de mordida son el estándar actual para el examen de las superficies proximales. Sin embargo, una de las limitaciones más importantes de usar radiografías para la detección de lesiones, es el hecho de que no aportan información sobre la actividad de la misma.


Algunos clínicos utilizan elásticos separadores para confirmar el estado de la lesión interproximal. A pesar de que las radiografías de aleta de mordida son útiles para la detección de las caries proximales, no son de utilidad para la evaluación de las lesiones oclusales incipientes debido a la superposición del esmalte.

Conviene recordar que se han producido avances para facilitar la detección y el alcance de la lesión cariosa como pueden ser la transluminación con fibra óptica, el uso de láser diodo o la reflexión/refracción de luz LED. Aunque esta tecnología aporta una mayor precisión en la detección de caries es conveniente que el clínico continuará utilizando su experiencia y juicio en su diagnóstico.

A pesar de los avances la precisión en la detección y reproductibilidad, el diasgnóstico de caries siguen siendo un desafío para clínicos e investigadores. En respuesta a la falta de un sistema universal de diagnóstico de caries, en 2002 se desarrolló el Sistema Internacional para la Detección de Caries (ICDAS). Es un sistema visual desarrollado para la detección de la caries oclusales, y ha demostrado ser válido para describir y medir los diferentes grados de severidad de lesiones cariosas, mostrando una correlación equitativa entre la profundidad de la lesión y examen histológico.

El protocolo de examen requiere que la placa dental se elimine de la superficie del diente antes de su inspección. Inicialmente el diente se valora estando húmedo y luego secado durante 5 segundos. Para confirmar la detección visual se debe utilizar un instrumento no afilado, como una sonda periodontal, mejor que un explorador afilado.