jueves, 12 de noviembre de 2015

Oclusión y Maloclusión


La oclusión son todas aquellas situaciones y estructuras relacionadas que, de una manera estática o dinámica, establece relación entre el arco dentario superior e inferior.



Articulación Témporomandibular o ATM
Básicamente, de ella depende la oclusión. Las articulaciones cerebrales son sinertrósicas (inmoviles) pero la ATM es diartrósica (móvil).

La superficie ósea superior de la ATM es el hueso Temporal del cráneo. La Apófisis Zigomática es la apófisis que va desde la porción escamosa del hueso Temporal hasta contactar con el hueso Molar o Zigomático. Esta apófisis presenta en su raíz una cavidad cóncava llamada Cavidad Glenoidea del hueso Temporal.

El Cóndilo Mandibular pertenece al hueso Mandibular. La mandíbula tiene dos ramas, una vertical y otra horizontal, que se unen en el Gonium o ángulo goniato. En la parte superior de la rama vertical encontramos el cóndilo mandibular y la Apófisis Coronoides Mandibular escondida tras la apófisis zigomática, y entre ambas encontramos una escotadura en forma de U llamada Escotadura Zigmoidea. El cóndilo mandibular constituye pues, la superficie superior de la ATM permitiendo movimientos mandibulares tanto laterales como oclusales.

Además de las superficies óseas, en el interior de la ATM, entre el cóndilo y la Cavidad Intercuticular Glenoidea se encuentra un menisco que permite el movimiento mandibular sin que haya desgaste óseo. Tanto el cóndilo como la cavidad glenoidea y el menisco se encuentran envueltos por la Cápsula Articular.

Para darle sujeción y limitar los movimientos mandibulares están los Ligamentos Articulares. Además, hay que tener en cuenta que la ATM no se mueve espontáneamente, para moverla necesitamos Músculos Periarticulares de cuya contracción depende de que la mandíbula se abra o se cierre o se mueva hacia delante o hacia atrás.



Normoclusión Estática
Es cuando las arcadas contactan en vertical y hay cierre de los arcos dentarios (inferior y superior) alcanzando el máximo número de contactos dentales.
-El arco dentario superior desborda al arco dentario inferior.
-En la zona anterior debe observarse dos medidas:
  • Resalte (Overget): es una medida longitudinal de carácter horizontal (distancia de los bordes incisales de los ICS y la superficie vestibular de los ICI) que debe ser de entre 1 y 2 mm (más de 2 mm se considera resalte aumentado).
  • Sobremordida (Overbite): es una medida longitudinal que consiste en que la superficie lingual de ICS deben cubrir la superficie vestibular de ICI pero no más allá de 1/3 medio de dicha superficie.
-El surco mesiovestibular del 6 inferior coincide con el vértice de la cúspide mesiovestibular del 6 superior en ambos lados (Neutroclusión molar).



Normoclusión Dinámica
Son los movimientos propiciados por la mandíbula en desplazamientos anteriores, posteriores y laterales. En la especie humana la oclusión dinámica se caracteriza por una oclusión mutuamente protegida (unos grupos dentarios soportan el movimiento mientras que otros se van separando).

En el plano oclusal, cuando las arcadas están en contacto, definen un plano curvo con concavidad superior denominado Curva de Spee. Y en otro plano curvo en sentido horizontal con concavidad superior a la que llamaremos Curva de Wilson-Monsoon que junto a la de Spee permite la oclusión dinámica.

Curva de Wilson
Cada diente contacta con dos dientes antagonistas salvo dos casos: el ICI solo contacta con el ICS y los cordales que cuando contactan lo hacen cordal-cordal.

La Oclusión Mutuamente Protegida es un concepto que consiste en la mutua interacción de
los distintos grupos dentarios entre si durante la oclusión dinámica de tal manera que:
-Los grupos PM/M de ambos hemimaxilares antagonistas detienen la oclusión mandibular retrusiva en relación céntrica con disoclusión anterior durante el cierre de las arcadas.
-Los caninos disocluyen las piezas posteriores durante las laterotrusiones (guía canina o función de grupo si incluye PM)
-El grupo incisivo lo mismo pero durante la protrusión (guía incisiva).


Relación céntrica mandibular: posición simétrica más alta y anterior no forzada de los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea, hallándose de manera estable, es decir, sin rotación ni desplazamientos laterales.

Hay tres tipos de movimientos en la oclusión dinámica:
-Protrusión (mandíbula hacia delante)
-Retrusión (mandíbula hacia atrás)
-Laterotrusión (mandíbula hacia los lados).




Alteraciones de la mordida o de la relación oclusal en sentido horizontal y vertical

  • Mordida cruzada posterior: es cuando las cúspides vestibulares de los molares superiores están por dentro de los inferiores. Puede ser bilateral o unilateral.
  • Mordida cruzada anterior o invertida: los incisivos inferiores desbordan a los superiores.
  • Mordida abierta anterior: no hay contacto entre los dientes anteriores.
  • Mordida abierta posterior: no hay contacto entre los dientes posteriores.
  • Sobremordida aumentada: los incisivos superiores alcanzan el 1/3 cervical de los inferiores e incluso la encía.
  • Resalte aumentado: supera los 2 mm normales del resalte de los incisivos superiores.


Alteraciones de la oclusión en sentido sagital o anteroposterior
La clasificación de Angle define la relación molar del 6 superior y del 6 inferior, en la que puede haber tres posibilidades:
-Angle I: el surco MV del 6 inferior coincide con la cúspide MV del 6 superior (oclusión tipo 1 o neutroclusión).
-Angle II: el surco MV del 6 superior se sitúa distalmente a la cúspide vestibular del 6 inferior (oclusión tipo 2 o distoclusión)
  • División I: protrusión de los incisivos y aumento del resalte.
  • División II: inclinación lingual del ICS/inclinación vestibular del ILS.
-Angle III: el surco MV del 6 superior se sitúa por mesial a la cúspide del inferior (oclusión tipo 3 o mesioclusión).



Causas de las maloclusiones
-Genéticas: alteración en la relación esquelética (clases II y III)
-Ambientales: factores externos que condicionan una alteración en la oclusión, hábitos orales infantiles tales como:
  • Succión digital: más allá de los 4-5 años de edad, hay que corregirlo antes de los 6 años.
  • Respiración bucal: no respira por la nariz sino por la boca.
  • Deglución atípica: traga como si fuese lactante.

SUCCIÓN DIGITAL
Hábito oral pernicioso que pueda provocar sobre la dentición permanente mordidas cruzadas, abiertas o aumento del resalte anterior. Para corregirlo se utiliza la rejilla lingual

RESPIRACIÓN BUCAL
Puede estas causado por obstrucciones respiratorias nasales tales como: rinopatía alérgica, sinusitis de repetición, amígdalas hipertróficas o tabique nasal desviado.

En la caracterización clínica se puede observar:
-Facies adenoidea: postura de cuello hacia delante y como hacia atrás, cara larga y estrecha, labio superior hipotónico.
-Paladar ojival y mordida cruzada posterior.
-Frecuente clase II, división I.
-Frecuente deglución atípica.
-Frecuente mordida abierta anterior.


DEGLUCIÓN ATÍPICA
-Persistencia de la posición lingual del lactante durante la deglución, más allá de los 8 años de edad.
-En la deglución  típica, las arcadas dentarias se cierran, la lengua se mantiene por dentro de ellas y se eleva hacia el paladar contactando su punta con la zona retroincisiva. Al contraerse contribuye bucalmente a la deglución. Normalmente a los 4-5 años de edad ya existe una deglución típica o madura completada.
-En la deglución atípica o inmadura, la lengua mantiene una posición baja y se adelanta interponiéndose entre los incisivos anteriores superiores e inferiores. Ello obliga a la contracción labial para obtener el cierre o sellado anterior durante la deglución.

En la caracterización clínica podemos observar:
-Compresión maxilar (paladar ojival, mordida cruzada posterior).
-Mordida abierta anterior y protrusión de incisivos superiores.
-Durante el acto deglutorio: interposición lingual entre incisivos, cierre labial hipertónico, hipotonía de músculos masticatorios (masetero, temporal).



Disfunción Craneomandibular o DCM
Es como se denomina actualmente a la función dolorosa o defectuosa de la ATM. Los desórdenes de la ATM fueron ya reconocidos desde los tiempos de Hipócrates pero fue James Costen (otorrinolaringólogo) en 1934 el primero que reunió un grupo de síntomas y los relacionó con los desórdenes funcionales de la ATM en lo que, posteriormente, se conociera como Síndrome de Costen o Síndrome Dolor-Disfunción de la ATM.
Lo sufre un tanto por ciento muy elevado de la población, alrededor del 90%, siendo la edad media de comienzo los 34 años y en proporción de 3 mujeres por cada hombre (3/1).

Sintomatología de la DCM
-Dolor: dentro o delante de uno o de los dos oídos, en una o en las dos ATM, que se puede irradiar a la cabeza, principalmente a las sienes, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello y hombros.
-Ruidos: articulares como chasquidos y crujidos, óticos como zumbidos o pitidos.
La DCM puede provocar dolor cervical
-Funcionales: articulares como saltos, desplazamientos mandibulares en apertura, luxaciones, musculares como apertura limitada de la boca, no poder masticar, contracturas, oclusales como apretar los dientes, rechinar (bruxomanía), óticos como taponamiento, mareos, oír menos.
-Otros: adormecimiento de la piel de la cara, picor en el agujero de la oreja, picor en la garganta, sequedad de la boca, molestias en los ojos o en la visión, nerviosismo, depresión.

Los pacientes suelen acudir al otorrinolaringólogo pensando que los síntomas otológicos son competencia de este especialista.

Causas de la DCM
-Apretamiento-rechinamiento dental (bruxomanía-bruxismo).
-Interferencias oclusales: contactos prematuros, desajustes por obturaciones o prótesis-ortodoncias...
-Hábitos: mascar chicle, palillos y otros objetos, morderse los propios carrillos, onicofagia...
-Modificación del hábito oclusal: masticación unilateral.
-Maloclusiones mantenidas: mordida cruzada posterior, migraciones dentarias por ausencias o enfermedades periodontales.



Exploración de la ATM
-Estudio de la simetría facial: desviación mandibular, hipertrófia muscular.
-Palpación de los músculos: presionar los músculos masetero y temporal y observar si hay puntos dolorosos, si existen contracturas.
-Exploración de la dinámica mandibular: estudiar la máxima apertura que es de 5-6 cm en el adulto (mínimo aceptable de 4 cm) y de 4 cm en los niños.
-La articulación la palpamos poniendo los dedos sobre la articulación (delante del trago). Se palpa bilateralmente, en reposo y con movimientos de apertura y cierre. Atenderemos a la presencia de dolor y a la existencia de clics o crepitaciones (esto último mejor con fonendoscopio).
-Estudios de imagen: la mejor definición se obtiene con la resonancia nuclear magnética. También se usan tomografías computarizada y la gammografía.





Placa de Michigan
-Placa rígida de resina acrílica termoplástica.
-Cubre hasta el tercio cervical de los dientes como máximo (1 mm por encima del ecuador dental).
-Se diseña en relación céntrica como oclusión estática.
-Debe permitir el apoyo cuspídeo puntiforme y uniforme de todos los cuadrantes, mediante el diseño oclusal.
-Con guías canina e incisiva para movimientos excursivos.

Placa Michigan o Placa de Descarga Oclusal