martes, 22 de septiembre de 2015

La Exodoncia Simple


Se entiende por exodoncia simple aquella que puede llevarse a cabo con la técnica clásica de fórceps y elevadores. Cualquier procedimiento en cirugía oral y especialmente en exodoncia, exige el empleo de una fuerza controlada. El éxito de la técnica depende de:

  • Expansión del proceso alveolar.
  • Ruptura del ligamento alveolar.
  • Separación de la insercción epitelial.

Indicaciones de la Exodoncia
  1. Caries severa, que no permite su restauración.
    Caries Severa
  2. Necrosis pulpar en dientes no susceptibles de tratamiento endodóntico.
  3. Enfermedad periodontal avanzada.
  4. Motivos ortodóncicos: en general premolares.
  5. Dientes temporales sobrerretenidos.
  6. Dientes retenidos y supernumerarios.
  7. Dientes relacionados con lesiones maxilares.
  8. Fracturas de raíces.
  9. Motivos estéticos.
  10. Motivos prostodónticos.

Contraindicaciones de la Exodoncia
Las contraindicaciones de la exodoncia no son totales y en su mayoría sólo precisan de unas pruebas especiales. Pueden dividirse en contraindicaciones sistémicas y locales.

Locales
  • Infección odontógena: no es una contraindicación absoluta desde la aparición de la antibioterapia. En casos de trismus severo es mejor esperar a que el paciente abra normalmente la boca. No debe olvidarse que la causa de la infección es el diente, con lo que el cuadro infeccioso mejorará rápidamente si podemos proceder a su extracción (siempre que ésta no implique levantamiento de colgajo o remoción de hueso).
  • Pericoronaritis: la extracción del molar impactado en este momento amenaza con una mayor incidencia de infección post-operatoria.
  • Dientes incluidos en tumor: la exodoncia podría diseminar células tumorales.
  • Dientes que han recibido quimioterapia: es conveniente esperar al menos un año para que se recupere el hueso. Si no es posible, se debe utilizar una técnica poco traumática.
  • Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA) y gingivoestomatitis herpética: aparece una afectación oral generalizada, así como un deterioro del estado general.


Sistemáticas
  • Infarto agudo de miocardio (durante los seis meses posteriores).
  • Enfermedades metabólicas descompensadas: insuficiencia suprarrenal; diabetes mellitus; insuficiencia renal.
  • Embarazo (primer y último trimestre).
  • Coagulopatías no controladas.
  • Leucemias y linfomas no controlados.
  • Hipertensión arterial descompensada (mayor riesgo de hemorragia).



Evaluación Previa a la Exodoncia
Evaluación clínica
  1. Acceso; Apertura oral del paciente: si está comprometida se debe intentar averiguar el motivo y, si es posible, solucionarlo. Una apertura inferior a 20mm dificulta la extracción con fórceps, aunque el hábil empleo de elevadores y escoplos puede posibilitar la exodoncia. Macroglosia: también es un obstáculo para la exodoncia en la arcada mandibular. Malposiciones dentales: descartar que no dificulten la adaptación del fórceps a la corona.
  2. Corona; según sea su tamaño aportará información de la longitud de las raíces. Una corona intacta facilita la extracción al permitir una correcta adaptación del fórceps al diente.
  3. Movilidad; una movilidad elevada de la pieza dental presupone facilidad en la luxación de la misma. Una movilidad disminuida hará pensar en anquilosis o hipercementosis de las raíces.
  4. Estructuras adyacentes; la presencia de restauraciones en dientes vecinos hace posible que éstas se lesionen al proceder a la exodoncia, por lo que se tiene que advertir al paciente de dicha eventualidad.
Evaluación radiológica
Es preciso una imagen radiográfica de cualquier diente tributario de extracción para obtener información sobre:
  1. Relaciones con los dientes vecinos, erupcionados o no, que pueden lesionarse durante la exodoncia.
  2. Situación respecto a estructuras vecinas importantes como el agujero mentoniano, el canal dentario o el seno maxilar, que pueden sentar la indicación de una técnica de colgajo o el evitar un curetaje agresivo.
  3. Morfología de las raíces. Indica el número, curvatura y orientación de las raíces que, según el
    caso, pueden hacer necesaria una extracción quirúrgica en lugar de la normal con fórceps. La presencia de caries, reabsorción interna o el tratamiento endodóntico facilitan la fractura de las raíces durante la extracción.
  4. Hueso circundante. Aporta información sobre la densidad y grado de mineralización. Un hueso de densidad disminuida informará sobre una extracción más sencilla y una densidad elevada traducirá una anquilosis o hipercementosis que dificultará la extracción. La presencia de radiotransparencias apicales, granulomas o quistes exige su eliminación en el mismo acto quirúrgico.



Tiempos de la Exodoncia

Prehensión: colocación del pico del fórceps por debajo del borde gingival, en la posición más apical posible.

Impulsión: movimiento siguiendo el eje dentario que desplaza el fórceps hacia apical, consiguiendo una expansión de la cresta alveolar y el desplazamiento apical del centro de rotación.

Luxación: el objetivo es romper fibras periodontales y dilatar el alvéolo. Se pueden utilizar movimientos de lateralidad y movimientos de rotación.




Técnica Quirúrgica
Exodoncias en maxilar superior.
-Incisivos:
  • Anestesia. Bloqueo nasopalatino. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Raíces únicas, cónicas. El lateral tiene, en general, una raíz más larga y fina, en ocasiones con una curvatura apical.
  • Fórceps. Recto y fórceps universal superior.
  • Técnica. Prehensión. Luxación con movimientos de lateralidad y de rotación. Tracción anteroexterna.
-Canino:
  • Anestesia. Bloqueo nasopalatino. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Suele ser el diente más largo de la arcada, lo que dificulta su extracción. Raíz cónica larga. Frecuentes anomalías de forma y dilaceraciones. Suele fracturarse la tabla vestibular durante la exodoncia.
  • Fórceps. Universal superior. Fórceps de canino superior.
  • Técnica. Prehensión en cuello. Impulsión. Luxación con movimientos bucolinguales, iniciándolos hacia vestibular. Permite ligero movimiento de rotación. Tracción hacia abajo y adelante.
-Primer premolar:
  • Anestesia. Bloqueo del nervio palatino anterior. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. En dos terceras partes de los casos es monoradicular. Entre un tercio y la mitad de los casos es birradicular con raíz palatina y vestibular. Raíces finas y fáciles de fracturar.
  • Fórceps. Universal superior o con ángulo obtuso de 45º.
  • Técnica. Prehensión en cuello. Luxación. Movimientos de lateralidad poco amplios y repetidos, iniciándolos hacia vestibular. No se deben realizar movimientos de rotación por riesgo de fractura radicular. Tracción hacia abajo y afuera.
-Segundo premolar:
  • Anestesia. Bloqueo del nervio palatino anterior. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Monorradicular, termina de forma brusca. No suele fracturarse.
  • Fórceps. Universal superior.
  • Técnica. Igual que el canino superior.

-Primer molar:
  • Anestesia. Bloqueo palatino anterior. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Tres raíces: distovestibular, mesiovestibular y palatina (la más larga y sólida). Valorar la relación con el seno.
  • Fórceps. Suelen usarse los nº53 derecho e izquierdo. Puede utilizarse también el cuerno de vaca, especialmente cuando las coronas están cariadas.
  • Técnica. Prehensión lo más apical posible, entrando por vestibular. Luxación con movimientos de lateralidad, iniciándolos por bucal, siendo éstas las fuerzas de mayor intensidad. El movimiento hacia palatino es necesario aunque debe ser débil, especialmente si se supone riesgo de fractura de la raíz palatina. No aplicar movimiento de rotación por riesgo de fracturar alguna raíz. Tracción hacia abajo y bucal.
-Segundo molar:
  • Anestesia. Bloqueo palatino anterior. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. También trirradicular, aunque de raíces más cortas y menos divergentes y con frecuencia fusionadas.
  • Fórceps. Igual que el primer molar.
  • Técnica. Igual que el primer molar pero de menor complejidad.
-Tercer molar:
  • Anestesia. Bloqueo palatino anterior. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. A menudo raíces cónicas y fusionadas. También frecuentes dilaceraciones.
  • Fórceps. Fórceps nº210. Elevadores de Potts.
  • Técnica. Debe realizarse con la boca entreabierta para evitar que la apófisis coronoides interfiera en el proceso. Iniciar la luxación con elevadores rectos o en "T". Tracción hacia abajo y afuera (bucal).

Exodoncias en mandíbula.
-Incisivos:
  • Anestesia. Bloqueo nervio dentario inferior. Bloqueo nervio lingual. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Monorradiculares con raíz larga y delgada con eje desviado hacia distal. Incisivo lateral especialmente delicado.
  • Fórceps. Fórceps de pico fino y angulación de 90º.
  • Técnica. Prehensión lo más apical posible. Impulsión hacia apical. Luxación con movimientos de lateralidad de similar intensidad. Pueden utilizarse movimientos de rotación cuando el diente está algo móvil. Tracción en sentido labioincisal.
-Canino:
  • Anestesia. Bloqueo del nervio dentario inferior y nervio lingual. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Raíz cónica y maciza, pueden existir dilaceraciones.
  • Fórceps. Fórceps de mordientes amplios y ángulo obtuso.
  • Técnica. Prehensión a nivel cervical. Luxación con movimientos laterales y vestibulolinguales de similar intensidad. Movimientos de rotación aunque de poca amplitud. Tracción hacia afuera, arriba y adelante.
-Premolares:
  • Anestesia. Bloqueo del nervio dentario inferior y del nervio lingual. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Monorradiculares, raíz larga y aplanada. Debilidad a nivel cervical del primer premolar.
  • Fórceps. Fórceps universal inferior.
  • Técnica. Prehensión a nivel cervical. Impulsión hacia apical. Luxación con movimientos de lateralidad vestibulolingual, insistiendo en vestibular e iniciando el movimiento en este sentido. Finalmente, movimiento ligero de rotación. Tracción hacia arriba y afuera.
Fórceps

-Molares:
  • Anestesia. Bloqueo de los nervios dentario inferior, bucal largo y lingual. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Birradiculares con raíz mesial y distal cónicas que pueden ser paralelas, convergentes o divergentes.
  • Fórceps. Usualmente el nº17 con angulación aproximada de 90º e indentaciones en ambos picos para colocarlas en la bifurcación de las raíces. Cuando las raíces están claramente bifurcadas puede utilizarse el fórceps en cuerno de vaca nº23. Las dos puntas del cuerno de vaca se introducen en la bifurcación de las raíces del molar y, al aplicar presión, el diente es prácticamente luxado fuera del alvéolo.
  • Técnica. Prehensión situando los mordientes a nivel interradicular. Parte activa paralela al diente. Luxación con movimientos de lateralidad vestibulolingual primero hacia vestibular (centro del arco entre ambos ápices). Tracción hacia arriba y afuera.
-Terceros molares:
  • Anestesia. Bloqueo del nervio dentario inferior, bucal largo y lingual. Infiltración vestibular.
  • Anatomía. Los cordales erupcionados suelen tener raíces cónicas fusionadas.
  • Fórceps. Fórceps con pico corto y ángulo recto.
  • Técnica. Prehensión en cervical. La luxación puede ser necesario iniciarla con el elevador recto. Movimientos de lateralidad vestibulolingulaes, más acusados hacia lingual. Tracción hacia arriba y lingual.


Exodoncia en Dientes Temporales
  1. Instrumental: suelen utilizarse los fórceps nº 150S y 151S que son adaptaciones de los fórceps universales de maxilar y mandíbula para adultos.
  2. Indicaciones: generalmente no suele ser necesaria la exodoncia antes de que exista una
    reabsorción importante de las raíces, lo que facilita mucho la extracción. Cuando la exodoncia tiene lugar en dientes temporales aún con raíces, ésta debe ser sumamente cuidadosa, ya que suelen ser largas y frágiles (debido a que se ha iniciado la reabsorción).
  3. Técnica: la técnica quirúrgica es similar a la de la dentición permanente, pero aplicando las fuerzas de rotación de forma sumamente cuidadosa. En caso de que la disposición de las raíces ponga en peligro al germen permanente durante la exodoncia convencional con fórceps o bien, cuando se sospeche la existencia de anquilosis, debe recurrirse a la técnica de colgajo o exodoncia abierta.


Manejo del Alvéolo tras la Exodoncia
Limpieza
Una vez finalizada la exodoncia se realiza la limpieza del alvéolo.

Curetaje
Curetaje del alvéolo
Sólo se recurre a esta maniobra si:
  • Exiten restos evidentes de restauraciones o fragmentos dentales en el alvéolo.
  • La radiografía periapical muestra la presencia de una lesión apical que no ha salido adherida al ápice dentario. En su lugar se recurre al desbridamiento de la herida por medio de una irrigación profusa del alvéolo y aspiración. Si se realizan curetajes indiscriminados se eliminan innecesariamente restos de coágulos y tejido periodontal que facilitan la curación del alvéolo.
Compresión
Se realiza una compresión digital por la tabla lingual y vestibular para devolver el hueso a su situación habitual después de haberse dilatado con la luxación dentaria. Se practica también un masaje de las encías que facilita su adaptación al hueso subyacente y estimula su circulación, que puede estar comprometida por el efecto vasoconstrictor de la anestesia.

Remodelado de los tejidos blandos
Deben eliminarse los tejidos blandos sobrantes, en especial los de tipo inflamatorio propios de la enfermedad periodontal, que tienen gran tendencia a la hemorragia.

Remodelado óseo
Palpar la zona de exodoncia en busca de esquirlas óseas que deben ser eliminadas para evitar molestias al paciente. Revisar en busca de fragmentos óseos con vascularización comprometida que podrían ser causa de secuestros óseos. El remodelado del hueso es distinto según las situaciones, siendo en ocasiones necesario realizar una alveoloplastia más o menos compleja.

Hemostasia
Tras suturar el alvéolo, la hemostasia se consigue colocando una gasa en el espacio que ocupaba la pieza dentaria. Al entrar en oclusión se realiza una presión vertical sobre el alvéolo que facilita ésta. Debe mantenerse esta presión durante al menos 20-40min. La gasa estará ligeramente humedecida en el centro para evitar que se adhiera al coágulo y que éste se elimine tras retirarla. Existe un rezumado sanguíneo normal durante las primeras 24h.


Instrucciones Postoperatoria
Antibioterapia
No es imprescindible en la exodoncia simple, a no ser por características especiales del paciente (valvulopatías, discrasias sanguíneas o estado general deteriorado) o por la presencia de focos sépticos periapicales.


Analgésicos
Generalmente se recurre al grupo antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco y dexketoprofeno) y combinaciones con opiáceos (codeína). Es aconsejable utilizar una pauta analgésica en que dos tipos de calmantes se alternen cada 3-4h.




*Bibliografía: Cirugía Oral e Implantología. 
Guillermo Raspall. Febrero 2006