jueves, 19 de marzo de 2015

Halitosis, ¡un problema con soluciones!


Colaboración de D. Alfredo Castro Fernández
Estomatólogo y Experto en Salud Pública Oral
Profesor de Higiene Bucodental. IES Santa Aurelia (Sevilla)

El problema
    La halitosis o mal aliento, algo que no es raro ni problemático observar por las mañanas antes de la higiene bucal (halitosis matutina), puede convertirse en un trastorno si se convierte en algo persistente en vez de episódico. Realmente llega a ser desagradable y afecta evidentemente a nuestras relaciones afectivas y sociales. La cuestión es que además la halitosis (reservamos este término para un mal aliento persistente o habitual) es sólo un signo que puede obedecer a muy diversas situaciones orgánicas.

Causas NO bucales
    Así, la halitosis puede enmarcarse dentro de estados patológicos en los que se producen o retienen en el organismo ciertos productos metabólicos, los cuales a través de la sangre alcanzan los pulmones y son exhalados con el aire espirado, lo que provee a ese aire del componente odorífero propio de esos productos. Tal es el caso de la diabetes mellitus no controlada y el consecuente incremento de la catabolización de ácidos grasos por el organismo y producción aumentada de cuerpos cetónicos (se percibe un aliento de olor picante semejante al de la acetona empleada por las mujeres para remover el esmalte de sus uñas). Igualmente la insuficiencia renal crónica provova un estado de uremia mantenido que puede afectar el aliento por exhalación (olor a amoniaco o pescado). Diversas formas de productos halitósicos también pueden deberse a sujetos con patologías gastrointestinales activas, como son la úlcera péptica gástrica o la enfermedad inflamatoria intestinal.
    Todo lo anterior debe siempre ser tenido en cuenta en la anamnesis clínica ante un paciente con un problema de halitosis.

Causas bucales
    Evidentemente, y son la mayoría de las veces, una halitosis puede obedecer a problemas del propio aparato estomatognático. Entre las causas más frecuentes destacamos:
- Patología de glándulas salivales
- Lesiones cariosas cavitadas
- Periodontitis activa
- Estados de hiposalivación o xerostomía por diferentes causas (tabaquismo, medicación habitual, estrés continuado...).
- Higiene bucal deficiente
    Todos los anteriores factores deben ser descartados con un análisis somero ante un sujeto aquejado de halitosis.

Hiposalivación y Xerostomía
    Las alteraciones salivales conducentes a modificación del flujo salival por descenso, con o sin sintomatología xerostómica, pueden descartarse mediante estimación del flujo salival basal y estimulado
Debe preferirse, si no se hacen las dos mediciones, esta última, pues el flujo salival es muy variable a lo largo del día por hallarse muy influenciado por el sistema nervioso autónomo o vegetativo.             Téngase en cuenta que no será raro que alguien durante el examen salival en el que debe producir y escupir saliva durante unos minutos, puede reducir su normal tasa productiva por un cierto estrés relacionado con ese acto. 
    La estimulación salival durante la medición de la tasa de flujo salival por minuto permite eludir la influencia vegetativa del momento. Cualquier sujeto debe ser capaz de poseer una tasa de flujo salival superior a 1 ml/minuto, y no debe considerarse apropiado todo valor que se halle por debajo de 0,7 ml/min.
    La hiposalivación facilita un ambiente oral de sobrecrecimiento bacteriano y fúngico que puede ser responsable de la halitosis, debido a un acúmulo de productos del metabolismo bacteriano que característicamente generan el mal olor de origen bucal (ver después).

Higiene bucal y Halitosis
    Centrándonos ya en la higiene bucal deficiente, causa más frecuente en la población general, la exploración debe incluir necesariamente:
-  Conocer los hábitos higiénicos del sujeto.
- Índice de placa antes y después de un cepillado habitual o típico del sujeto, donde aprovechamos para observar qué y cómo lo usa. 
    Es evidente que muy interesante será que el sujeto traiga sus propios instrumentos de higiene, los que está acostumbrado a usar y en los que ya podemos a veces observar anomalías como un cepillo dental gastado o con los filamentos deformes, bien por mal uso, bien por recambios tardíos.
    También conoceremos qué tipo de dentífrico utiliza, si realiza limpieza interdental así como lingual. Igualmente podremos saber si complementa el barrido mecánico con algún tipo de agente antiplaca, sea en colutorio, spray, gel, etc.
     Particularmente recomiendo no incluir en la entrevista inicial ninguna pregunta relativa a qué método sigue (si usa tal o cual cepillo, si usa hilo o cepillo interdental, si se cepilla la lengua o si usa algún colutorio tras el cepillado). Pienso que, desde un punto de vista psicológico, el sujeto recibe implícitamente indicaciones de "hago - no hago" y puede tender, cuando le pidamos que realice su higiene típica en nuestro gabinete en otra sesión con sus instrumentos y técnica, a introducir algo que no suele hacer ( cepillar su lengua, por ejemplo) para "ganar aceptación ante el profesional".
 
     Una vez que tenemos todos los datos relacionados con la higiene bucal del sujeto (entrevista, índice de placa, método de higiene personal), podemos detenernos en aquello que probablemente se halle relacionado con su halitosis. Efectivamente, toda zona no correctamente higienizada (habitualmente interfase dentogingival cervical, espacios interdentarios, dorso lingual hasta la V de la lengua) puede suponer un acúmulo de bacterias productoras de metabolitos sulfurados, como sulfuro de hidrógeno, mercaptanos u otros, los cuales son los causantes del mal aliento o halitosis permanente en estos casos, como en la hiposalivación (sobrecrecimiento bacteriano).

Desde el punto de vista odontológico, el tratamiento se dirigirá a corregir aquellos hábitos que posee el paciente pero son incorrectos, como después introducir paulatinamente aquellos hábitos que estimemos necesarios y faltantes. Suele ocurrir, cualquiera que se dedique a la profesión lo sabe, que no suele haber barrido lingual y raramente lo hay interdental. Y cuando los hay, son muy defectuosos en tiempo y arte. Igualmente es interesante, al menos mientras el sujeto consigue una técnica aceptable de barrido bucal, indicar dentífricos y colutorios con agentes antiplaca (zinc, cetilpiridinio, aceites esenciales, clorhexidina...). Mantenerlos después o no, es una recomendación que debe individualizarse, ya que no existe evidencia científica que sustente la necesidad de complementar el barrido mecánico efectivo en la población general.