miércoles, 25 de marzo de 2015

Factores de riesgo en el paciente quirúrgico


Aunque cada enfermedad tiene su historia natural propia existen unas consideraciones generales a tener en cuenta al evaluar y minimizar los riesgos quirúrgicos de un paciente.

El riesgo quirúrgico depende de factores:

  • Estado médico general del paciente.
  • Historia natural de la enfermedad responsable de la intervención quirúrgica a que va a ser sometido el paciente.
  • Cualquier alteración que la cirugía pueda acarrear sobre el estado médico general previo del paciente.

Historia Clínica
Es uno de los parámetros más fiables para detectar ciertos factores de riesgo como:

-Enfermedades familiares:

  • Alteraciones hemorrágicas.
  • Complicaciones anestésicas.
-Problemas en intervenciones y anestesias anteriores.
-Alergias o asma.
-Medicación:
  • Corticoesteroides.
  • Diuréticos.
  • Antocoagulantes.
  • Antiagregantes.

Parámetros Fisiológicos
El control de ciertos parámetros fisiológicos en los pacientes quirúrgicos puede disminuir su riesgo quirúrgico.

-Alteraciones hidroelectrolíticas: Una historia de náuseas, vómitos, anorexia crónica u obstrucción intestinal, puede asociarse a deshidratación y alteraciones electrolíticas. No hay que olvidar que en situaciones agudas los valores de los electrolitos en plasma puede no reflejar el estado metabólico real del paciente, por lo que la valoración clínica será fundamental (peso, color de piel y mucosas, distensión yugular).

-Recuento de hematíes: Unos nieveles de hemoglobina superior a 10g/dl son el mínimo aceptable para la cirugía. De todas formas, debido a las enfermedades relacionadas con la transfusión de sangre, este límite puede ser cuestionado sobre todo en aquellos casos en que el paciente permanezca asintomático o con buena tolerancia a la clínica derivada de su anemia.
Preoperatoriamente deberá considerarse la transfusión de concentrado de hematíes en los siguientes casos:
  1. Hemoglobina inferior a 10g/dl, con pérdidas de sangre antes de la intervención.
  2. Manifestaciones clínicas de hipovolemia debidas a pérdida sanguínea durante las 12 h previas a la intervención.
  3. Sospecha o pruebas de contracción crónica del volumen de sangre.
  4. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar y con déficit de aporte de oxígeno.
-Malnutrición: La malnutrición puede incrementar el riesgo quirúrgico. Se ha detectado una relación entre el déficit nutricional y una mayor incidencia de muertes por infecciones en pacientes intervenidos de forma electiva.

Infección
Toda infección debe ser controlada antes de la intervención. Las operaciones electivas deberían aplazarse hasta conseguir un control total de la infección. La profilaxis antibiótica puede reducir el riesgo de complicaciones por infecciones.

Situaciones que requieren profilaxis antibiótica:
  • Lesiones cardíacas que requieren profilaxis de endocarditis
  • Diabéticos mal controlados
  • Anemia falciforme
  • Pacientes transplantados sometidos a terapia inmunosupresora
  • Pacientes sometidos a quimioterapia/radioterapia
  • Diálisi renal
  • SIDA
  • Alcoholismo crónico
  • Prótesis articular reciente (< 6 meses)
  • Shunt por hidrocefalia
  • Terapia esteroidea a dosis altas

Prevención de las complicaciones
En las situaciones agudas el pronóstico dependerá en gran parte de la prevención de las complicaciones que se presentan a lo largo de la historia natural de la enfermedad. Es importante establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento de la enfermedad de base antes de que aparezca, incluso en los casos en que se requiera una intervención quirúrgica para llegar al diagnóstico.

Educación del paciente
Es importante que el paciente tenga una visión realista de su enfermedad, su pronóstico y la evolución esperada de la intervención a la que va a ser sometido. De esta forma se asegurará la máxima cooperación del enfermo con el médico reduciendo el riesgo quirúrgico.

Protocolo de reducción del estrés:
  1. Reconocer el riesgo médico y obtener las consultas necesarias
  2. Reconocer la ansiedad del paciente sobre el tratamiento
  3. Programar la visita del paciente: A la primera hora de la mañana; Minimizar la espera; Tratamientos cortos.
  4. Control de la ansiedad: Lenguaje adecuado; Anestesia local; Sedación oral.
  5. Control del dolor durante la terapia: Anestésicos locales; Analgésicos sistémicos.
  6. Control postoperatorio del dolor y la ansiedad.
Consentimiento informado:
Por imperativo legal, todo paciente que va a ser sometido a cualquier procedimiento, ya sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico, debe recibir información, tanto verbal como escrita por parte de su médico responsable. 

Existen documentos oficiales de consentimiento informado avalados por las sociedades científicas de nuestra especialidad, mediante los cuales se asegura la correcta información a la vez que se obtiene la autorización expresa del paciente para poder realizar el procedimiento en cuestión, asumiendo lo que representa el acto quirúrgico en sí y las posibles complicaciones inherentes a éste. 

Para cada tipo de intervención (cirugía oral, cirugía ortognática, implantología, cirugía de glándulas salivares, traumatología, cirugía estética y cirugía oncológica) debe existir un modelo diferente con sus especificaciones individualizadas y el profesional dispondrá de tiempo suficiente en la consulta para explicar al paciente todos los pormenores y escuchar todas las dudas que se le presenten.

Actualmente es recomendable no realizar la intervención quirúrgica a un paciente que no firme este consentimiento informado, ya que su negativa puede comportar problemas legales importantes debido a que no podremos demostrar que el sujeto a entendido bien el procedimiento al que va a someterse. 


*Bibliografía: Evaluación y manejo del paciente en cirugía oral. 
Guillermo Raspall. Febrero 2006